* Wajib diisi

Pilih Jalur Masuk*
Jalur RegulerJalur UnggulanJalur Prestasi

Status Kelulusan*
—Please choose an option—Sudah LulusBelum Lulus

Alamat Email*

Pilihan Jurusan Pertama*
—Please choose an option—Sarjana Terapan Teknologi Rekayasa MekatronikaDiploma 3 Manajemen IndustriDiploma 3 Mesin Industri

Pilihan Jurusan Kedua*
—Please choose an option—Sarjana Terapan Teknologi Rekayasa MekatronikaDiploma 3 Manajemen IndustriDiploma 3 Mesin Industri

Data Diri Calon Mahasiswa

Nama Lengkap*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir (Bulan/Tanggal/Tahun)*

Alamat Lengkap*

No WhatsApp*

Asal Sekolah SMA / SMK*

Jurusan Asal Sekolah SMA / SMK*

Prestasi yang pernah dicapai min. antar sekolah (akademik atau non akademik)

Jenis Kelamin*
—Please choose an option—Laki - LakiPerempuan

Agama*
—Please choose an option—KatolikKristenHinduBudhaIslamYang Lain

Kewarganegaraan*
Warga Negara IndonesiaWarga Negara Asing

Alasan Mendaftar*

Penanggung Jawab*
Orang TuaWali

Data Keluarga Calon Mahasiswa

Jumlah Saudara Kandung*

Jumlah saudara kandung yang masih sekolah. Sebutkan jumlah dan nama sekolahnya (Contoh : SDN 1 Orang SMPN 4 Orang SMAN 1 Orang)*

Jumlah saudara kandung yang sudah bekerja. Sebutkan jumlah dan tempat pekerjaan (Contoh : 1 Orang (Marketing PT Gajah Merah Putih))*

Upload File Berkas Persyaratan dalam Bentuk PDF atau JPG* (Ukuran Maksimal 10 MB)

File Pas Foto (jpg/pdf)*

File Akta Kelahiran (jpg/pdf)*

File KTP Yang Masih Berlaku / Kartu Pelajar Yang Masih Berlaku (jpg/pdf)*

File KTP Orang Tua Yang Masih Berlaku (jpg/pdf)*

Upload Bukti Prestasi - piagam, sertifikat, foto, liputan berita (jpg/pdf)